来自国内外医院的数据表明，22%的住院病人的营养不良；肿瘤病人总的营养不良率为40%，60岁以上的肿瘤病人营养不良率平均为60%，最高可达80%。病人的营养不良表现为饭量明显减少、体重减轻、身体成分改变（肌肉组织丢失、皮下脂肪减少）、水肿、浑身无力（握力下降），卧床病人的肌肉量下降速度加快，导致一部分病人营养不良伴随的炎症程度增加，身体成分的改变使得治疗用药的效果降低，且易出现药物的副作用，有学者评估后认为营养不良导致病人治疗费用增加30%~70%。因而营养治疗是临床治疗必不可少的一部分。

 

　　营养治疗狭义上系指通过肠外或肠内途径为患者提供所需营养物质，从而促进疾病康复的方法即医学营养；广义上营养治疗还包括营养护理，医学营养以往也被称为人工营养（见图1）。具有显著改善临床结局、节约医疗费用的双重作用。

 

　　图1 营养疗法的分类

 

　　一般来说，营养治疗遵循必要的程序：首先需要筛查罹患不同疾病的病人的营养风险，再进行全面的营养状况评估，同时评估病人的精神心理状况，制定营养方案。营养治疗在实施过程中应该遵循“四优先原则”及“五阶梯疗法”。“四优先原则”即“营养护理教育优先、饮食优先、口服途径优先、肠内营养优先”。“五阶梯疗法”即“第一阶梯：饮食+营养教育；第二阶梯：饮食+口服营养补充；第三阶梯：全肠内营养（口服+管饲）；第四阶梯：部分肠内营养+部分肠外营养；第五阶梯：全肠外营养”。

 

　　五阶梯营养疗法由下往上晋级时应该遵循60%原则：当本阶梯不能满足60%目标需要量2-3天（重症患者）或3-5天（非重症患者）时，应该晋级选择上一阶梯。如“第一阶梯（饮食+营养教育）不能满足60%目标需要量时，应该晋级选择第二阶梯（饮食+口服营养补充）”。五阶梯营养疗法由上向下降级时应该遵循50%原则：当本阶梯可以满足50%目标需要量2-3天（非重症患者）或3-5天（重症患者）时，应该减少乃至停止上一阶梯，同时逐步增加本阶梯。如肠内营养可以满足50%目标需要量时，应该逐渐减少甚至停止肠外营养，同时逐渐增加肠内营养；如日常饮食可以满足50%目标需要量时，应该逐渐减少甚至停止肠内营养，同时逐渐增加日常饮食。患者每天能量目标需要量按照拇指法则、即20-30kcal/kg计算，蛋白质需要量按照1.0-1.5g/kg计算。

 

　　日常饮食是人类营养的最佳来源，但是，在疾病条件下，由于疾病本身、治疗干扰等多种原因，日常饮食常常难以满足生理及疾病康复的营养需求。此时，特医食品或肠内营养剂就自然而然成为日常饮食的补充或替代。与日常饮食相比，特医食品能量密度更高，营养配比更加合理，营养素更加均衡全面。以特医食品口服补充日常饮食的不足，在医学上称为口服营养补充。大量研究证明，口服营养补充是最便捷、最便宜的营养治疗方法，具有促进疾病康复、缩短住院时间、节约医疗费用的显著作用。国内外临床营养指南一致推荐：慢性消耗性疾病患者、高龄老年人、肿瘤患者口服营养素补充剂（oral nutritional supplements，ONS）。口服营养补充按照“3+3”模式实施，即在三顿正餐后食用特医食品，见图2。

 

　　图2 口服营养补充的3+3模式

 

　　2016年，有人总结全球营养不良的3736名住院病人经营养治疗后，能量及蛋白质摄入及体重增加，改善患者的营养状况，有利于药物及手术治疗。但营养治疗前的营养评估非常重要，是做出正确营养诊断的基础，而错误的评估可能对疾病发展产生负面影响。一般认为临床医生、注册营养师均必须参与，根据病情需要，护士、心理医生、物理治疗师也需适当参与，需要专业人士对病人的病史、身高体重、生理生化指标、症状、心理、饮食情况及营养素的需要及消耗进行专业评估，因而特殊医学用途食品必须在医生及注册营养师的指导下使用。

 

　　主笔专家：

 

　　石汉平 首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤外科主任

 

　　张玉梅 北京大学公共卫生学院营养与卫生学系教授